抽樣單填寫說明
產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督抽查/復(fù)查抽樣單
編號：
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任務(wù)來源 |
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任務(wù)類別 |
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受 檢 單位 |
名稱及 通訊地址 |
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任務(wù)編號 |
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法人代表 |
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聯(lián)系人 及電話 |
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生 產(chǎn) 單位 |
單位名稱 |
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經(jīng) 濟(jì) 類 型 |
內(nèi) 資 |
￡國有 |
￡私營（含個(gè)體） |
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￡集體 |
￡有限責(zé)任公司 |
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單位地址 |
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￡聯(lián)營 |
￡股份有限公司 |
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￡股份合作 |
￡其他企業(yè) |
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郵政編碼 |
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港 澳 臺 |
￡合資經(jīng)營 |
￡合作經(jīng)營 |
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法人代表 |
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￡港澳臺獨(dú)資經(jīng)營 |
￡港澳臺投資股份有限公司 |
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聯(lián)系人 |
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聯(lián)系電話 |
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外 資 |
￡中外合資 |
￡中外合作 |
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營業(yè)執(zhí)照 |
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￡外資企業(yè) |
￡外商投資股份有限公司 |
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機(jī)構(gòu)代碼 |
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受檢產(chǎn)品信息 |
￡工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證,； ￡QS,； ￡CCC；￡其他 |
證書編號 |
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產(chǎn)品名稱 |
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規(guī)格型號 |
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生產(chǎn)日期/批號 |
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商標(biāo) |
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抽樣地點(diǎn) |
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抽樣時(shí)間 |
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抽樣數(shù)量 |
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產(chǎn)品等級 |
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抽樣基數(shù)/批量 |
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標(biāo)注執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)/技術(shù)文件 |
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封樣狀態(tài) |
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樣品寄送地點(diǎn) |
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備樣封存數(shù)量 |
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備樣封存地點(diǎn) |
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是否為出口產(chǎn)品 |
￡是； ￡否 |
樣品寄送截止日期 |
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經(jīng)濟(jì)指標(biāo) |
銷售額（萬元）： 主導(dǎo)產(chǎn)品： 產(chǎn)品單價(jià)：
企業(yè)規(guī)模：￡人數(shù) ￡產(chǎn)值 ￡產(chǎn)量 （噸,、臺,、件） |
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抽樣單位 |
單位名稱 |
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聯(lián)系人 |
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單位地址 |
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聯(lián)系電話 |
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郵政編碼 |
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傳真/Email |
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備注（需要說明的其他問題）：
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受檢單位對上述內(nèi)容無異議 受檢單位簽名（蓋章）：
年 月 日 |
生產(chǎn)單位對上述內(nèi)容無異議 生產(chǎn)單位簽名（蓋章）:
年 月 日 |
抽樣人（簽名）：
抽樣單位（公章） 年 月 日 |
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注：1.技術(shù)文件指執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)外的圖紙、技術(shù)合同,、產(chǎn)品說明書等有關(guān)產(chǎn)品技術(shù)的文件,。
2.選擇許可證、QS,、CCC等類別后,，填寫相應(yīng)證書編號。
抽樣單填寫說明
1．本文書是抽樣單位在執(zhí)行產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督抽查工作抽樣任務(wù)時(shí)所使用的文書,。
2．此單一式4份,。生產(chǎn)單位、抽樣單位,、后處理部門,、下達(dá)任務(wù)部門各一份。
3．“任務(wù)來源”,，要求填寫出具產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督抽查任務(wù)書的質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督行政部門的名稱,。
4．“任務(wù)類別”，指省級監(jiān)督抽查等監(jiān)督檢驗(yàn)類別,。
5．受檢單位：當(dāng)產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督抽查的直接對象為經(jīng)銷企業(yè)時(shí),，受檢單位填寫經(jīng)銷企業(yè)信息，生產(chǎn)企業(yè)信息由生產(chǎn)企業(yè)確認(rèn),；當(dāng)產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督抽查的直接對象為生產(chǎn)企業(yè)時(shí),，受檢企業(yè)信息無需填寫，直接填寫生產(chǎn)企業(yè)信息,。
6．產(chǎn)品是否為出口產(chǎn)品,、產(chǎn)品監(jiān)管類別（工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證、QS,、CCC,、其他）欄在相應(yīng)￡內(nèi)打“√”即可。
7．抽樣人簽名必須要兩人以上,。
8．若需受檢單位寄送樣品時(shí),，應(yīng)注意封樣措施確保樣品真實(shí)完好，并必須在備注欄注明樣品寄送達(dá)檢驗(yàn)單位時(shí)樣品應(yīng)符合的有效樣品條件,，寄送樣截止日期應(yīng)充分考慮運(yùn)輸時(shí)間和產(chǎn)品保質(zhì)期,，一般在封樣后7～15日內(nèi)。
9．“編號”為抽樣單位的工作流水編號,?！叭蝿?wù)編號”為下達(dá)任務(wù)部門下發(fā)的《抽查通知書》上的流水編號,。
10．若產(chǎn)品為進(jìn)口產(chǎn)品或其他情況，而不標(biāo)稱生產(chǎn)企業(yè)名稱的,，其國內(nèi)代理商等相關(guān)信息填寫在此單中生產(chǎn)企業(yè)欄,，在“備注”中加以說明。
11．“企業(yè)規(guī)?！保河沙闃尤藛T根據(jù)行業(yè)特點(diǎn)和《抽查規(guī)范》（或抽查細(xì)則）填寫,，然后填寫相應(yīng)人數(shù)?！爱a(chǎn)量,、銷售額”：根據(jù)該產(chǎn)品上年度真實(shí)有效的銷售額填寫同一類產(chǎn)品信息，上年度未生產(chǎn)的,，可按本年度實(shí)際生產(chǎn)的被抽查同一類產(chǎn)品數(shù)額統(tǒng)計(jì),。但同一種產(chǎn)品衡量企業(yè)規(guī)模的指標(biāo)必須保證一致性。
12．監(jiān)督抽查工作需要采集其他受檢單位及樣品等有關(guān)信息的,，可在備注欄內(nèi)列出,。
